■ 영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2015.12.23.>

제            호

비디오물배급업 신고증

1. 성명(대표자):

2. 생년월일:

3. 상호(법인명):

4. 영업소 소재지:

5. 취급 품목:

「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제57조 및 같은 법 시행규칙 제16조ㆍ제20조에 따라 위와 같이 비디오물배급업 신고(변경신고)를 하였음을 증명합니다.

년       월       일

([ ]재교부 신청 [ ]변경신고에 따라    년    월   일 재발급)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]]