■ 영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2015.12.31.>
불법 비디오물 수거증
양도인 (피합병법인)	성명				생년월일 (외국인등록번호)
	주소				전화번호
	상호(법인명)				전화번호
수거 품명 및 수량	품명1.				대(개)
	품명2.				대(개)
	품명3.				대(개)
	품명4.				대(개)
	품명5.				대(개)
수거사유	년 월 일( 요일), 시 분
수거장소
피수거자
「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제70조제3항에 따라 수거하였음을 증명합니다.
년 월 일
수거자			소속:
			성명:	(서명 또는 인)
			연락처:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]