■ 화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2024. 4. 9.>
[ ] 제 조 [ ] 수 입			척추동물 시험자료 사용 부동의 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 첨부서류란을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일			발급일	처리기간
신청인 (법 제38조에 따라 선임된 자 또는 위탁한 자 포함)	상호(명칭)					사업자등록번호 (법인등록번호)
	성명(대표자)					담당자 성명 및 연락처	(전자우편: )
	소재지(사업장)		(전화번호: ) (팩스번호: )
신청사항	화학물질명 (총칭명)
	고유번호 (CAS No. 등 화학물질 식별번호)
	①화학물질의 구분		[ ] 기존화학물질 [ ] 신규화학물질
자료 소유자 정보	②상호(명칭)					③ 사업자등록번호
	④성명(대표자)					⑤ 담당자 성명 및 연락처	(전자우편: )
	⑥ 소재지(사업장)		(전화번호: ) (팩스번호: )
⑦해당 시험항목명
⑧사용동의 거부사유
수입자 (신청인이 법 제38조에 따라 선임된 자인 경우)	⑨ 상호(명칭)		⑩ 사업자등록번호 (법인등록번호)		⑪ 대표자	⑫ 담당자 성명 및 연락처	⑬ 수입량(톤)			⑭ 수입국
⑮수탁자 (신청인이 위탁한 자인 경우)	상호(명칭)		사업자등록번호 (법인등록번호)		대표자	담당자 성명 및 연락처		사업장 소재지
「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제17조제3항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에
따라 위와 같이		[ ] 제조 [ ] 수입		척추동물 시험자료 사용부동의에 따른 확인신청서를 제출합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 척추동물 시험자료 소유자의 사용부동의를 입증하는 서류 2. 국외제조ㆍ생산자에 의한 선임사실 신고증 1부(「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제38조에 따라 국외제조ㆍ생산자가 선임한 자가 신청하는 경우에 제출합니다) 3. 위탁계약서 사본 등 위탁을 증명하는 서류 1부(화학물질을 위탁하여 제조하는 자가 신청하는 경우에 제출합니다)								수수료 없 음
작성방법
1. ①란은 신청하려는 화학물질의 기존화학물질 또는 신규화학물질 여부를 적습니다. 2. ②란부터 ⑥란은 해당 시험자료의 소유자에 대한 정보를 적습니다. 3. ⑦란은 사용동의를 거부하는 해당 시험항목 명을 적습니다.(복수인 경우 모두 적어야 합니다) 4. ⑧란은 사용동의 거부사유를 기술합니다. 5. ⑨란부터 ⑭란은 신청자가 「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률」 제38조에 따라 선임된 자인 경우 모든 수입자의 정보를 적습니다. 다만, ⑬란에는 모든 수입자가 수입한 총량을 적을 수 있습니다. 6. ⑮란은 신청자가 위탁한 자인 경우 모든 수탁자의 정보를 적습니다.
처리절차
확인신청서	⇒	접수	⇒	검토	⇒	확인소견서 작성	⇒	확인소견서 발급
신청인		화학물질안전원		화학물질안전원		화학물질안전원		신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]