■ 화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의5서식] <신설 2018. 12. 28.>
과징금 분할납부 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간
신청인	상호(명칭)	사업자등록번호(법인등록번호)
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
당 초 부과명세	납부고지서 수령일
납부고지서 코드번호
부과일시
부과금액
납부기한
분할납부 신청 내역
분할납부 신청금액	합계	1차	2차	3차	4차	5차	6차
「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률 시행령」 제15조의3제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2 제3항에 따라 위와 같이 과징금의 분할납부를 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
지방(유역)환경청장	귀하
첨부서류	분할납부 사유에 해당함을 증명하는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	통지서 작성	□	결 재	□	분할납부 신청결과 통지
신청인		처리기관: 지방(유역)환경청
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]