■ 화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2024. 4. 9.>				화학물질정보처리시스템(kreach.me.go.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
유해성심사를 받은 자의 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호		접수일	발급일		처리기간
신고인	상호(명칭)		사업자등록번호 (법인등록번호)
	성명(대표자)		담당자 성명 및 연락처		(전자우편: )
	소재지(사업장)	(전화번호: ) (팩스번호: )
신고사항	화학물질명 (총칭명)
	고유번호 (CAS No. 등 화학물질 식별번호)
	상품명
	① 최근 3년간 제조(수입)량(톤)
	② 용도분류체계
	구체적 용도에 대한 설명
	사용하지 말아야 할 용도
대통령령 제29413호 화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률 시행령 일부개정령 부칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 유해성심사를 받았음을 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 종전의 「유해화학물질 관리법」 제12조에 따른 유해성심사 결과 통지서 2. 해당 연도를 포함한 최근 3년간 제조ㆍ수입량을 확인할 수 있는 자료									수수료 없 음
작성방법
1. ①란은 해당 연도를 포함한 최근 3년간의 제조량 또는 수입량을 적습니다. 2. ②란은 「화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률 시행령」 별표 2에 따른 화학물질 용도분류체계를 적습니다.
처리절차
신고서 작성		⇒	접수	⇒	검토	⇒	결재	⇒	통보
신고인			화학물질안전원		화학물질안전원		화학물질안전원		신고인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]