■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2026. 5. 12.>
안전확인대상생활화학제품 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호			접수일시
신청인	상호(명칭)			법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)			담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
수탁자 (신청인이 위탁한 자인 경우)	상호(명칭)			법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)			담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
	제조방식	[ ] 주문자 상표부착 제조(OEM) [ ] 주문자 개발 제조(ODM) [ ] 기타(제조방식 설명)
신청 제품 정보	제조ㆍ수입	[ ] 제조 [ ] 수입		품목
	제품명			용도
	제형			중량ㆍ용량ㆍ매수
	제조국명 (수입의 경우)			제조회사명 (수입의 경우)
	신고번호 (갱신의 경우)			유효기간 (갱신의 경우)
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제1항 및 같은 법 시행령 제5조제1항에 따라 위와 같이 안전확인대상생활화학제품의 안전기준 적합확인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시험ㆍ검사기관 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 제품의 사진 및 설명서 등 제품정보에 관한 서류 2. 제품에 함유된 화학물질 중 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 화학물질의 성분, 배합비율 및 용도에 관한 서류 3. 「고압가스 안전관리법」 제17조에 따라 용기를 검사한 결과 합격하였음을 증명하는 서류(고압가스를 이용한 스프레이형 제품만 해당합니다) 4. 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제9조제2항제3호에 따른 어린이 보호를 위한 용기 또는 포장에 관한 안전기준을 준수하였음을 증명하는 서류(어린이 보호를 위한 용기 또는 포장을 사용해야 하는 제품만 해당합니다) 5. 위탁계약서 사본 등 위탁 사실을 증명하는 자료(안전확인대상생활화학제품의 제조를 위탁하는 자가 신청하는 경우만 해당합니다) 6. 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증 사본 7. 안전확인대상생활화학제품 확인결과서 사본(「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제3항에 따라 확인을 신청하는 경우만 해당합니다)
작성방법
1. 수탁자란은 제품의 제조를 위탁하는 경우로서 신청인이 위탁자인 경우에만 적습니다. 2. 수탁자란에 작성해야 할 수탁자 정보가 둘 이상인 경우에는 별지로 첨부합니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	시험ㆍ검사	□	확인결과서 작성	□	확인결과서 발급
신청인			처리기관: 시험ㆍ검사기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]