■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2026. 5. 12.>
안전기준 적합확인	[ ] 신고서
[ ] 변경신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	25일 이내
① 신고인	상호(명칭)	법인등록번호(사업자등록번호)
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
② 수탁자	상호(명칭)	법인등록번호(사업자등록번호)
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
제조방식	[ ] 주문자 상표부착 제조(OEM) [ ] 주문자 개발 제조(ODM) [ ] 기타(제조방식 설명)
신고 대상 제품	제조ㆍ수입	[ ] 제조 [ ] 수입	품목
제품명	용도
제형	중량ㆍ용량ㆍ매수
제조국명 (수입의 경우)	제조회사명 (수입의 경우)
신고번호 (갱신의 경우)	유효기간 (갱신의 경우)
그 밖의 신고사항(제품출시예정일 등, 변경신고의 경우에는 변경사항)
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」	[ ] 제10조제4항	및 같은 법 시행규칙
[ ] 제10조제5항
[ ] 제5조제4항	에 따라 위와 같이 안전기준 적합확인 사항을	[ ] 신고	합니다.
[ ] 제5조제6항	[ ] 변경신고
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 한국환경산업기술원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 신고의 경우: 다음 각 목의 서류 가. 안전확인대상생활화학제품 확인결과서 사본(한국환경산업기술원 담당자가 법 제47조제1항에 따른 생활화학제품 및 살생물제 관리 정보망을 통하여 그 결과서의 내용을 확인할 수 있는 경우는 제외합니다) 나. 제품의 사진 및 설명서 등의 제품정보에 관한 서류 다. 함유물질의 성분, 배합비율 및 용도에 관한 서류 라. 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제8항 각 호의 사항을 표시한 안전확인대상생활화학제품의 표시견본 마. 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙」 제3항제6호에 따른 안전확인대상생활화학제품의 효과ㆍ효능을 입증할 수 있는 자료(제3항제6호의 사항을 신고하는 경우만 해당합니다) 2. 변경신고의 경우: 변경내용을 증명할 수 있는 서류												수수료 없음
작성방법
1. ① 신고인란은 안전확인대상생활화학제품 확인신청서의 신청인과 동일해야 합니다. 2. ② 수탁자란은 제품의 제조를 위탁하는 경우로서 신고인이 위탁자인 경우에만 적되, 수탁자란에 작성해야 할 수탁자 정보가 둘 이상인 경우에는 별지에 작성하여 첨부합니다.
처리절차
신고서 작성		□	접수		□	신고내용 확인		□	신고증명서 작성		□	신고증명서 발급
신고인			처리기관: 한국환경산업기술원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]