■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2020. 12. 31.>

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신고번호    제    호

안전기준 적합확인 신고증명서

신고인

상호(명칭)

법인등록번호(사업자등록번호)

성명(대표자)

담당자 성명 및 연락처

(전자우편:                )

소재지(사업장)

(전화번호:                )

(팩스번호:                )

신고

제품

제조ㆍ수입

[   ] 제조   [   ] 수입

품목

제품명

용도

제형

중량ㆍ용량ㆍ매수

제조국명(수입의 경우)

제조회사명(수입의 경우)

효과ㆍ효능(제품에 들어 있는 살생물물질에 의한 효과ㆍ효능 사용설명서에 기재하거나 표시ㆍ광고하려는 경우)

기타 신고사항

「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제4항, 같은 법 시행령 제5조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제5항에 따라 위와 같이 안전기준 적합확인 신고증명서를 발급합니다.

년      월      일

한국환경산업기술원장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)
<기재사항>
연 월 일	내용	확 인
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]