■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2026. 5. 12.>
안전기준 적합확인 유효기간 연장 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호				접수일		처리기간			30일 이내
신청인	상호(명칭)				법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)				담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
수탁자	상호(명칭)				법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)				담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
	제조방식	[ ] 주문자 상표부착 제조(OEM) [ ] 주문자 개발 제조(ODM) [ ] 그 밖의 방식(제조방식 설명)
신청 제품 정보	제조ㆍ수입	[ ] 제조 [ ] 수입			품목
	제품명				용도
	제형				중량ㆍ용량ㆍ매수
	제조국명 (수입의 경우)				제조회사명 (수입의 경우)
	연장신청사유		[ ] 전성분공개 [ ] 안전정보공개 [ ] 화학물질저감 우수제품 [ ] 그 밖의 사유
	신고번호				유효기간		년 월 일 ~ 년 월 일
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제2항 단서 및 같은 법 시행규칙 제5조의2제1항에 따라 위와 같이 안전확인대상생활화학제품의 안전기준 적합확인의 유효기간 연장을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국환경산업기술원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙」 제5조의2제2항 각 호 중 해당하는 기준을 충족함을 증명하는 서류로서 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 서류												수수료 없음
작성방법
1. 수탁자란은 제품의 제조를 위탁하는 경우로서 신청인이 위탁자인 경우에만 적습니다. 2. 수탁자란에 작성해야 할 수탁자 정보가 둘 이상인 경우에는 별지로 첨부합니다.
처리절차
신청서 작성		□		접수			□	검토			□		연장 통지서 발급
신청인			처리기관: 한국환경산업기술원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]