■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2024. 4. 9.>
안전확인대상생활화학제품 승인신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	90일
신청인	상호(명칭)	법인등록번호(사업자등록번호)
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
대표자 주소
제조ㆍ보관시설 소재지 (전화번호: ) (팩스번호: )
신청 제품 정보	제조ㆍ수입	[ ] 제조 [ ] 수입
제품명	품목
제형	용도
함유물질 및 그 분량	성상
제조방법	효과ㆍ효능
용법ㆍ용량	사용상의 주의사항
중량ㆍ용량ㆍ매수	저장방법 및 유통기한
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제6항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항ㆍ제2항에 따라 위와 같이 안전확인대상생활화학제품의 승인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 함유물질의 성분, 배합비율 및 용도에 관한 서류 2. 해당 안전확인대상생활화학제품의 주된 기능을 하는 함유물질(이하 "주성분"이라 한다)의 제조원(제조를 위탁한 경우에는 수탁자를 포함한다) 및 해당 제품의 제조방법에 관한 서류 3. 해당 안전확인대상생활화학제품의 효과ㆍ효능 등의 유효성에 관한 서류 4. 주성분과 해당 안전확인대상생활화학제품의 안전성에 관한 서류 5. 해당 안전확인대상생활화학제품의 노출경로, 노출형태 등 노출정보를 포함한 위해성에 관한 서류 6. 해당 안전확인대상생활화학제품과 함유물질의 품질관리를 위한 시험ㆍ검사의 방법ㆍ기준 및 결과에 관한 서류 7. 해당 안전확인대상생활화학제품의 용법ㆍ용량 및 사용상의 주의사항에 관한 서류 8. 해당 안전확인대상생활화학제품의 폭발ㆍ화재ㆍ노출 시의 응급조치사항에 관한 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증명(개인의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	승인통지서 작성	□	승인통지서 발급
	신청인		처리기관: 화학물질안전원
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]