■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2024. 4. 9.>
[ ] 제 조		척추동물시험자료 사용 부동의 확인신청서
[ ] 수 입
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호				접수일시				처리기간		14일 이내
신청인	상호(명칭)					법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)					담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
① 신청구분	[ ] 물질승인등						[ ] 제품승인등
	[ ] 물질동등성 인정						[ ] 제품유사성 인정
자료 소유자 정보	② 상호(명칭)					③ 법인등록번호(사업자등록번호)
	④ 성명(대표자)					⑤ 담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	⑥ 소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
⑦ 해당 시험항목명
⑧ 사용동의 거부사유
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제33조제5항 본문 및 같은 법 시행규칙 제33조
제2항에 따라 위와 같이			[ ] 제조 [ ] 수입		척추동물 시험자료 사용 부동의에 따른 확인신청서를 제출합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	척추동물시험자료 소유자의 사용 부동의 사실을 소명할 수 있는 자료								수수료 없음
작성방법
1. ①란은 신청하려는 살생물물질 또는 살생물제품에 대한 승인 등의 사항을 적습니다. 2. ②란부터 ⑥란은 해당 시험자료의 소유자에 대한 정보를 적습니다. 3. ⑦란은 사용동의를 거부하는 해당 시험항목명을 적습니다(복수인 경우 모두 적어야 합니다), 4. ⑧란은 사용동의 거부사유를 적습니다.
처리절차
확인신청서 작성	□	접수	□	검토	□	확인결과서 작성	□	확인결과서 발급
신청인		처리기관: 화학물질안전원
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]