■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제46호의8서식] <신설 2021. 12. 31.>
살생물제품피해구제분담금 분할납부 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간	30일
신청인	상호	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
신청 내용	분담금액(원)	납부기한
분할납부 기간
분할 납부 금액 (원)	합계
회차	분납일	분납금액	회차	분납일	분납금액	회차	분납일	분납금액
1차			5차			9차
2차			6차			10차
3차			7차			11차
4차			8차			12차
신청 사유	[ ] 「중소기업기본법」 제2조에 따른 중소기업에 해당하는 경우 [ ] 부과된 분담금이 10억원을 초과하는 경우
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행령」 제37조의11제2항 및 같은 법 시행규칙 제45조의13제1항에 따라 위와 같이 살생물제품피해구제분담금의 분할납부를 신청합니다.
	년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
한국환경산업기술원의 장 귀하
첨부서류	1. 「중소기업기본법」 제2조에 따른 중소기업 해당 여부를 확인할 수 있는 자료 (「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행령」 제37조의11제1항제2호에 해당하는 경우로 한정합니다) 2. 분할하여 납부하려는 분담금 및 가산금(「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의16제7항 후단에 따른 가산금이 부과된 경우만 해당합니다)에 상당하는 금액의 납부를 보장하는 「보험업법」에 따른 보험회사에서 발행한 보증보험증권
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결과 통지
신청인		한국환경산업기술원		한국환경산업기술원		한국환경산업기술원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]