[■ 국민체육진흥법 시행규칙 별지 제6호의2서식] <개정 2015.8.12.>
공 적 조 서
접수번호			접수일자									처리기간	즉시
성 명		(한자)
주민등록번호 (생년월일)							군 번 (군인의 경우)
현주소
직 업		소 속							직 위(등급)
근무기간 (수공기간)				공적 분야
공적 요지(50자 내외로 작성)
추천훈격						추천순위
조사자
소 속						직 위
직 급						성 명				(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름 없음을 확인합니다.
년 월 일
추천자 직위 성명								(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]