■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2024. 5. 24.>
국가유산수리기술자(기능자) 자격 명부
(앞쪽)
인적사항	성명 (한 자)		주민등록번호					사 진 3.5㎝×4.5㎝
	자격종목		자격번호
	자격 취득일
	전화번호	일반전화: 휴대전화:
	주 소
학력	학력 구분	[ ] 대학원 [ ] 대학교 [ ] 전문대학 [ ] 고등학교 [ ] 훈련원 [ ] 중학교 이하
	최종 학교명	학교 과 년 ([ ] 졸업, [ ] 졸업예정, [ ] 수료, [ ] 재학, [ ] 중퇴)
근무처	상호					전화번호
	영업소재지
전문교육
기간		종류		기관			수료증 번호
변경사항
변경 연월일		변경 구분		변경 내용						기록자 (서명 또는 인)
210mm×297mm [백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
변경사항
변경 연월일	변경 구분		변경 내용		기록자 (서명 또는 인)
행정처분사항(자격취소ㆍ자격정지 등)
처분내용	처분기간	처분사유	처분근거	처분일	기록자 (서명 또는 인)