■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의4서식] <개정 2026. 5. 12.>

(앞쪽)

국가유산수리기술자등 경력등 확인서

인적사항

①성명

(서명)

②생년월일

③자격명

(자격종목)

④자격번호

소속회사

⑤회사명

⑥사업자등록번호

⑦대표자

⑧영업소재지

⑨국가유산수리업등의 종류

⑩국가유산수리업등의 등록번호

⑪근무기간

⑫전화번호

현장경력1

⑬참여사업명

⑭발주자

⑮사업비(천원)

⑯사업구분

⑰사업기간

⑱참여기간

⑲담당업무

⑳국가유산명 및 유형

㉑사업개요

※70자 이내로 작성합니다.

현장경력2

⑬참여사업명

⑭발주자

⑮사업비(천원)

⑯사업구분

⑰사업기간

⑱참여기간

⑲담당업무

⑳국가유산명 및 유형

㉑사업개요

※70자 이내로 작성합니다.

위와 같이 국가유산수리기술자 및 국가유산수리기능자의 경력ㆍ자격 및 근무처 등을 확인합니다.

년 월 일

발주자 또는 사용자(대표자)	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

비고(이 난은 서식에 포함하지 않습니다)

1. ⑤란의 회사명은 등기사항증명서(개인사업자의 경우 사업자등록증)의 상호를 정확히 적어야 하며 상호가 상호변경 또는 흡수 합병으로 변경된 경우 새로운 상호를 적고 그 뒤에 (상호변경) 또는 (흡수합병) 중 어느 하나를 적고 관련 증명자료를 제출해야 합니다.

2. ⑪란의 근무기간은 소속회사의 입사일부터 퇴사일까지를 적으며, 현재 근무 중인 경우 “근무 중”으로 적으면 됩니다.

3. ⑬란의 참여사업명은 국가유산수리기술자 및 국가유산수리기능자가 실제 참여한 국가유산수리, 감리 또는 실측설계의 계약서 또는 실적증명서에 표기된 사업명을 정확히 적으면 됩니다.

4. ⑭란의 발주자는 해당 국가유산수리, 감리 또는 실측설계를 발주한 기관명ㆍ업체명 또는 개인명을 적고 하도급을 받은 경우 발주자 및 원도급자를 모두 적어야 합니다.

5. ⑮란의 사업비는 국가유산수리기술자 및 국가유산수리기능자가 참여한 국가유산수리, 감리 또는 실측설계의 완료금액(완료되지 않은 경우에는 계약서의 계약금액)을 적고 공동도급 계약방법 중 분담이행방식인 경우에는 지분율에 따라 산정하고, 일부 공종(工種)에만 참여한 경우에는 해당 공종의 지분율로 산정합니다. 하도급의 경우는 직접 시공한 하도급 국가유산수리분만 적습니다.

6. ⑯란의 사업구분은 국가유산수리기술자 및 국가유산수리기능자의 경력 인정에 관하여 국가유산청장이 정하여 고시하는 내용 중 참여사업별 특성분류표에서 해당하는 내용을 적습니다.

7. ⑰란의 사업기간은 착수일과 완료일의 기간을 적으면 됩니다. 준공되지 않은 경우에는 계약서의 사업기간을 적습니다.

8. ⑱란의 참여기간은 해당 국가유산수리, 감리 또는 실측설계에 실제 참여한 기간(국가유산수리, 감리 또는 실측설계가 일시적으로 중지된 기간은 제외합니다)을 적으며 계약서 또는 실적증명서 등의 착수일과 완료일을 벗어나지 않도록 적으면 됩니다.

가. 국가유산수리 또는 감리 현장에 상주해서 업무를 수행한 경우 그 기간 동안에는 다른 기술경력과 중복하여 신고할 수 없습니다.

나. 해당 국가유산수리, 감리 또는 실측설계가 종료되지 않은 경우 종료일에 “근무 중“으로 표기하며, 이미 종료일을 “근무 중”으로 신고한 경력이 종료되었으면 그 경력사항을 적은 후 종료일을 적어야 합니다.

9. ⑲란의 담당업무는 국가유산수리기술자 및 국가유산수리기능자의 경력 인정에 관하여 국가유산청장이 정하여 고시하는 내용 중 참여사업 담당업무 분류표에서 해당하는 업무를 적습니다.

10. ㉑란의 사업개요는 수리한 내용을 간략하게 적으며, 건조물 등을 신축, 복원 및 보수한 경우에는 그 명칭과 주소, 주요내용 등을 적습니다.

11. 현장경력이 3개 이상인 경우 현장경력2 다음에 이어서 ⑬,⑭,⑮,⑯,⑰,⑱,⑲,⑳,㉑을 적습니다.

12. 경력확인서 발급 시 일련번호는 표시하지 않습니다.