■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의3서식] <개정 2024. 5. 24.>
( )년도 국가유산수리 실적증명서
일련번호:
1.국가유산수리업자	상호		업종(등록번호)	(제 호)
대표자		전화번호
소재지
2.국가유산수리 내역
국가유산수리 발주 구분	[ ] 국가, 지방자치단체, 공기업, 준정부기관, 지방공사, 지방공단이 발주한 경우 [ ] 국가 또는 지방자치단체가 경비의 전부 또는 일부를 지원하여 발주하는 경우 [ ] 상기외의 법인 또는 개인으로부터 도급받은 경우(하도급받은 경우 포함) [ ] 자기 국가유산수리인 경우
국가유산수리명		현장소재지
사업개요
세부공종내용	※「국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제15호의2서식의 세부공종분류에 따른 중분류와 보수유형 등을 기재	세부공종 부호코드	※「국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제15호의2서식 참조
발 주 자		원도급자		등록번호
계 약 일		착 수 일		완료(예정)일
계약방법	[ ] 일반경쟁입찰 [ ] 지명경쟁 [ ] 제한경쟁 [ ] 수의계약 [ ] 기타
도급종류	[ ] 원도급 [ ] 하도급
3.실적금액(부가가치세 포함)	(단위: 천원)
총 도급계약액		지난 연도까지의 기성액 누계		지난 연도 이월액
해당 연도 기성액		하도급금액 (원도급자가 기재)		미기성액
관급 자재액		다른 종류 포함 기성액		해당 연도 추가 또는 변경 계약액
4.그 밖의 사항(규모, 공동도급내역 등)
「국가유산수리 등에 관한 법률」 제14조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조의2제3항제1호에 따라 위와 같이 국가유산수리 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
위 사실을 증명함.
년 월 일
발 주 자 (수급인)	사업자등록번호:
상 호:
대 표 자:	(인)
소 재 지:
담 당 자:		전화번호:
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니한다) - [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.