■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의4서식] <개정 2024. 5. 24.>

국가유산수리기술자등 보유현황표

일련번호

성명

생년월일

입사일

자격내용

비고

자격명

자격

종목

자격

번호

취득

연월일

「국가유산수리 등에 관한 법률」 제14조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조의2제3항제3호에 따라 국가유산수리기술자등의 보유현황이 위와 같음을 증명하여 주시기 바랍니다.

년        월        일

신청인   영업소재지

회  사  명

대  표  자                      (서명 또는 인)

위 내용을 증명함

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]