■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호의4서식] <개정 2024. 5. 24.>
국가유산수리 ([ ]착수 [ ]완료) 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
발 주 자	성명 또는 법인명			생년월일 또는 사업자번호
	주 소	(전화번호: )
대상 국가유산	명 칭
	종 류						수량
	소재지
보고사항	수리명
	수리내용
사업개요	착수일				완료(예정)일
	설계승인번호				설계승인조건
	계약금액				감독자명
도급계약개요	국가유산수리 ※ 난이 부족할 경우에는 추가하여 적습니다.	상호(대표자)				국가유산수리기술자
		상호(대표자)				국가유산수리기술자
	감리	상호(대표자)				국가유산감리원
		구분	[ ]책임감리 [ ]상주감리 [ ]비상주감리
「국가유산수리 등에 관한 법률」 제33조의3제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제17조의4에 따라 위와 같이 국가유산수리의 ([ ]착수 [ ]완료)를 보고합니다. 년 월 일
보고인					(서명 또는 인)
국가유산청장(특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사) 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]