■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2022. 12. 29.>
의료 해외진출	[ ] 신고서 [ ] 변경신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않으며, 해당되는 [ ]에 √표를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
신고인	의료기관 대표자 성명	사업자등록번호
법인명	법인등록번호
법인 주소
의료기관	의료기관 명칭	의료기관 종류
의료기관 주소
담당자	성명	부서명	직위
전화번호	팩스번호	전자우편주소
진출구분	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]	국외 의료기관의 개설ㆍ운영 국외 의료기관의 수탁 운영 국외 의료기관의 운영에 대한 컨설팅 국외 의료기관에 대한 보건의료인 등 관련 종사자의 파견 국외 의료기관 또는 의료인에 대한 의료기술의 이전	[ ] [ ] [ ] [ ]	국외 의료기관에 대한 정보시스템 등의 이전 국외 보건의료서비스 제공에 필요한 의약품 제공 국외 보건의료서비스 제공에 필요한 의료기기 등의 제공 국외 의료기관이나 의료인에게 의료지식이나 의료기술을 지원하거나 교육하는 행위
진출내용	국가 명칭	지역 명칭
진출형태	투자예정규모	(백만원)
해외 연락사무소	명칭	연락처
주소
변경내용(변경신고의 경우에만 작성합니다)
구분	변경연월일	변경 전	변경 후
「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제4조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항ㆍ제5항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항ㆍ제2항에 따라 위와 같이 의료 해외진출을 신고 또는 변경신고합니다.
년 월 일
신 고 인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 신고 시

가. 의료 해외진출을 증명하는 다음의 구분에 따른 자료

1) 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제2조제1호가목에 따른 의료 해외진출: 국외 의료기관의 개설ㆍ운영을 증명하는 자료 사본. 다만, 국외 의료기관을 개설ㆍ운영하기 위하여 국외법인을 설립ㆍ인수한 경우에는 해당 설립ㆍ인수를 증명하는 자료 사본을 제출해야 합니다.

2) 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제2조제1호나목부터 바목까지의 규정에 따른 의료 해외진출: 해당 의료 해외진출에 대한 계약서 사본

나. 의료 해외진출에 대한 사업운영계획서

다. 의료 해외진출에 관한 사항이 포함된 정관(법인만 해당합니다)

2. 변경신고 시: 변경 내용을 확인할 수 있는 서류

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

작 성 방 법

1. 신고인이 법인인 경우에는 신고인란의 법인명, 법인등록번호, 법인 주소를 함께 적습니다.

2. 의료기관의 의료기관 종류란에는 「의료법」 제3조제2항 각 호의 구분에 따라 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 또는 종합병원으로 구분하여 적습니다.

3. 진출내용의 국가 명칭란 및 지역 명칭란은 영어로 적습니다.

4. 진출내용의 진출형태란에는 단독투자, 합작ㆍ합자투자, 인수합병, 사용권 계약(라이선싱), 가맹(프랜차이즈), 컨설팅계약, 위탁경영, 일괄수주 또는 그 밖의 진출형태로 구분하여 적고, 복수의 진출형태인 경우에는 해당하는 진출형태를 모두 적습니다.

5. 해외 연락사무소의 명칭란 및 주소란은 영어로 적습니다.

6. 변경내용의 구분란에는 신고인, 의료기관, 진출구분, 진출내용 또는 해외 연락사무소 중 변경된 내용에 해당하는 항목을 적습니다.

처 리 절 차

(변경)신고서 작성	□	접수 및 검토	□	(신고 시) 신고확인증 발급 (변경신고 시) 변경 내용 반영

신고인

보건복지부

보건복지부

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]