■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2022. 12. 29.>

외국인환자 유치의료기관 등록신청서

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접수번호

접수일

처리기간

20일

신청인

의료기관 명칭

사업자등록번호

의료기관 주소

전화번호(휴대전화)

대표자 성명

외국인환자 유치 진료과목

「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조

제1항에 따라 외국인환자 유치의료기관 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사 귀하

첨부서류

1. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제1호 및 같은 법 시행령 제4조에 따른 진료과목별 전문의의 명단 1부

2. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따른 의료사고배상책임보험 또는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따른 의료배상공제조합에 가입하였음을 증명하는 서류 1부

3. 사업운영계획서 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증

2. 전문의 자격증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신고인                             (서명 또는 인)

유 의 사 항

시ㆍ도지사는 외국인환자 유치의료기관이 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제24조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 등록을 취소할 수 있습니다.

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수 및 검토	□	등록증 발급

신청인

시·도

시·도

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]