■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제7호서식] <개정 2022. 12. 29.>

외국인환자 유치기관 등록 갱신 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않고 [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

20일

신청인

등록구분

외국인환자 의료기관[  ]  외국인환자 유치사업자[  ]

명칭

사업자등록번호

대표자 성명

연락처(휴대전화)

주소

「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제7항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 외국인환자 유치 등록의 갱신을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사 귀하

첨부서류

1. 외국인환자 유치의료기관

가. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제1호 및 같은 법 시행령 제4조에 따른 진료과목별 전문의의 명단 1부

나. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따른 의료사고배상책임보험 또는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따른 의료배상공제조합에 가입하였음을 증명하는 서류 1부

다. 별지 제5호서식의 외국인환자 유치의료기관 등록증

2. 외국인환자 유치사업자

가. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따른 보증보험에 가입하였음을 증명하는 서류 1부

나. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제3항에 따른 자본금을 보유하였음을 증명하는 서류 1부

다. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제3호에 따른 사무실에 대한 소유권이나 사용권이 있음을 증명하는 서류 1부

라. 별지 제6호서식의 외국인환자 유치사업자 등록증

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

전문의 자격증(외국인환자 유치의료기관의 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수 및 검토	□	등록증 발급

신청인

시·도

시·도

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]