■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <신설 2022. 12. 29.>
	[ ] 외국인환자 유치의료기관 [ ] 외국인환자 유치사업자	등록사항 변경 신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
접수번호		접수일시			처리기간	10일
신청인	명칭	외국인환자 유치의료기관(유치사업자) 등록번호
대표자 성명	연락처(휴대전화)
소재지
[외국인환자 유치의료기관의 변경사항]
구 분	변 경 전	변 경 후	변경적용일
의료기관의 명칭
의료기관의 주소
의료기관의 대표자 성명
진료과목별 전문의
의료배상책임보험 또는 공제조합 가입
[외국인환자 유치사업자의 변경사항]
구 분	변 경 전	변 경 후	변경적용일
사업자의 명칭
사업자의 주소
사업자의 대표자 성명
보증보험가입
자본금
국내사무소의 설치
「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조의2 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 위와 같이 외국인환자 유치의료기관(유치사업자)의 등록사항 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
신고인 제출서류	1. 외국인환자 유치의료기관 가. 별지 제5호서식의 외국인환자 유치의료기관 등록증 나. 변경된 사항을 증명하는 서류 2. 외국인환자 유치사업자 가. 별지 제6호서식의 외국인환자 유치사업자 등록증 나. 변경된 사항을 증명하는 서류	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증 2. 전문의 자격증(외국인환자 유치의료기관의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	서류 검토	□	변경사항 기재	□	확인ㆍ날인	□	등록증 발급
신고인		시·도		시·도		시·도		시·도		시·도
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]