■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2022. 12. 29.>

외국인환자 유치의료기관 평가ㆍ인증신청서

[  ] 인증

[  ] 재인증

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

의료기관 명칭

외국인환자 유치의료기관 등록번호

대표자 성명

연락처(휴대전화)

의료기관 주소

담당자

성명

부서명

직위

전화번호(휴대전화)

팩스번호

전자우편주소

「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제14조제1항, 같은 법 시행령 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1호에 따라 위와 같이 외국인환자 유치의료기관 평가ㆍ인증을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

작 성 방 법

인증 유효기간 중  재인증을 신청하는 경우에는 <재인증>에 “√”표시를 하고, 인증을 새로 신청하거나 인증의 유효기간이 경과한 후 다시 인증을 신청하는 경우 또는 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제25조제1항에 따라 인증이 취소된 의료기관이 다시 인증을 신청하는 경우는 <인증>에 “√”표시를 해주시기 바랍니다.

유 의 사 항

보건복지부장관은 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제14조제1항에 따라 인증을 받은 외국인환자 유치의료기관이 같은 법 제25조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인증을 취소하거나 인증마크의 사용정지 등을 명할 수 있습니다.

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수 및 평가	□	인증	□	인증 통보
신청인		보건복지부		보건복지부		보건복지부

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]