■ 축산법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2018. 7. 12.>
가축인공수정사 면허신청서
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )
자격증	종류	번호
발행처	발행일자
「축산법」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 가축인공수정사의 면허를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
제출서류	1. 「축산법」 제12조제1항 각 호에 따른 자격증 사본 또는 수정사시험합격증 사본 1부 2. 「축산법」 제12조제2항제2호ㆍ제3호에 해당하지 않음을 증명할 수 있는 건강진단서 1부	수수료 (수입증지) 6,000원
유의사항
1. 자격증란은 해당 자격증이 있는 경우에만 적습니다. 2. 「축산법」 제12조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 수정사가 될 수 없습니다. 3. 제출서류로 내는 건강진단서에는 신청인이 「축산법」 제12조제2항제2호ㆍ제3호에 해당하지 않음이 증명되어 있어야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]