[별지 제14호의3서식] (규칙 제22조제3항 관련) <개정 2019. 5. 30.>
○○당 문서번호 시행일자 수 신 ○○선거관리위원회위원장 제 목 후보자로 선출된 자의 자격상실 통보
년 월 일 실시하는 ○○선거에 있어서 「공직선거법」 제57조의2(당내경선의 실시)제2항 단서의 규정에 따라 ○○당 후보자로 선출된 자가 자격을 상실하였기 다음과 같이 알려드립니다.
선거구명	후보자로 선출된 자				자격상실				비고
	성명	주민등록 번호	주소	전화번호	일시			사유
붙임 : 자격상실을 증명하는 서류 부. 끝.
							○ ○ 당			□
							대표자 ○○○			□
주 : 1. 대통령 및 지방자치단체의 장의 선거에 있어서는 "선거구명"란은 작성하지 아니합니다. 2. "자격상실 사유"란에는 사퇴, 사망, 피선거권 상실, 당적의 이탈ㆍ변경 등의 사유를 기재합니다. 3. 자격상실을 증명하는 서류로는 사퇴서 사본, 탈당원서 사본 등 자격상실을 증명하는 서류를 첨부하시면 됩니다.