[별지 제40호의2서식] (규칙 제67조제6항 관련) <개정 2021. 10. 22.>
본인승낙 및 비당원확인서
1. 소 속
2. 직위(직급)
3. 성 명
4. 생년월일(성별)
5. 주 소
6. 전화번호
위 본인은 어느 정당의 당원도 아님을 확인하고, 「공직선거법」제146조의2의 규정에 따른 (투표관리관)ㆍ(사전투표관리관)으로 위촉됨을 승낙합니다. 년 월 일 승 낙 인 ○ ○ ○ □ ○○구ㆍ시ㆍ군선거관리위원회 귀중