[별지 제50호서식의(가)] (표 지) (규칙 제86조제7항 관련) <개정 2021. 10. 22.>
년 월 일 실시 ○○선거 사 전 투 표 록 ○○읍ㆍ면ㆍ동 사전투표소
(내 지) 1. 사전투표소 설비상황
가. 사전투표소설치장소	(구ㆍ시ㆍ군) (읍ㆍ면) (대로ㆍ로ㆍ길) (장소： )
나. 사전투표소운영기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
다. 사전투표소설비에 관한 시정요구 및 조치상황	일 시	시 정 요 구 자		시정요구사항		조 치 사 항
		신 분	성 명
라. 장비설치현황	명부단말기(노트북PC)			투표용지 발급기
	대			대
2. 사전투표소의 투표관리상황
가. 사전투표관리관 도장의 인영	인 영				등 록 일 시
					년 월 일 시 분
나.사전투표관리관 유고 시 예비도장의 인영	인 영				등 록 일 시
					년 월 일 시 분
다. 사전투표관리상황	별지 <사전투표소의 투표관리상황>과 같음
이 사전투표록은 사실대로 기록ㆍ작성하였음. 작성자 (직위) ○ ○ ○ □ 이 사전투표록의 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고 아래와 같이 서명 또는 날인함. 년 월 일 확인자 사전투표관리관 ○ ○ ○ □
주: 1. 이 서식(별지 포함)에 기재된 사항 외에 투표상황에 관하여 필요하다고 인정되는 사항은 <별지>로 작성하여야 하며, 해당되지 않는 사항에 대하여는 삭제하는 선을 그어 생략한다. 2. 끝부분에 기재하는 사전투표사무원 및 사전투표관리관 성명은 마지막 날에 근무한 사전투표사무원 및 사전투표관리관이 자필로 기재하고 서명하거나 자신의 도장을 찍는다. 3. 사전투표록은 대철(별지 포함)한 후 사전투표관리관이 표지와 끝쪽의 대철부분에 날인하고 각 쪽 사이에 간인한다. 다만, 제책된 인쇄물의 형태로 된 때에는 대철을 생략한다. 4. 이 사전투표록은 1통을 작성한다.

<별지>
사전투표소의 투표관리상황 1. 투표시간
투표시간	년 월 일	개 시 : 시 분
마 감 : 시 분
2. 사전투표관리관 등 근무상황 및 사전투표참관인 참관 상황
가. 사전투표관리관ㆍ사전투표사무원 근무상황
소 속	직 위	성 명	근무시간 ( 부터 까지)	비 고
주: "소속"칸은 공무원, 교사, 공공기관에 근무하는 사람은 소속기관명을 적고 그 밖의 사람은 "일반인"으로 적으며, "직위"칸은 "사전투표관리관" 또는 "사전투표사무원"으로 적는다. 나. 사전투표참관인 참관상황
소속정당명	후보자 성명	참관인 성명	참관시간 ( 부터 까지)	참관인 교체상황	비고
주: 1. 참관도중에 교체된 참관인의 경우에는 참관인 교체상황에 “ㅇㅇㅇ과 교체(00:00)”로 기재한다. 2. "봉인지에 날인 또는 서명하도록 지정된 참관인"은 "비고"칸에 "지정"이라고 적는다. 3. 사전투표관리상황
가. 투표용지 발급기와 투표함 및 기표소 검사상황
관내 사전투표함 수 (관내사전투표함 관리번호)	개 ( )
확인ㆍ검사에 참여한 사람의 성명	확인ㆍ검사ㆍ참관을 거부한 참관인
사전투표관리관	참관인	선거인 성명 (생년월일/성별)	성명	이유
나. 사전투표관리상황
구분	선거명	투표용지 발급기에 의한 발급수	투표용지 교부수
관내선거인
관외선거인
※ "관내선거인"은 선거별로 구분하여 적고, "관외선거인"은 선거별 구분 없이 적음. 다. 우체국에 인계한 회송용봉투수(관외선거인) : 통
라. 보조를 받아 투표를 한 사람
성 명	생년월일	성 별	보조사유	보조자	비 고
성 명	선거인과의 관계

마. 공개된 투표지 처리상황

공개(투표용지 수령 후 기표 거부 등의 사유로 회수된 경우 포함)한 사람

공개된 투표지 표시를 하는 데

참관을 거부한 참관인

비 고

성명

생년월일

성 별

성 명

사 유

바. 기표소 안에서 투표지를 촬영한 선거인 처리상황

성명

생년월일

성 별

촬영물 회수 여부

촬영사유

사. 선거인명부에 등재되었으나 선거권이 없음이 확인되어 투표가 거부된 사람, 투표용지의 수령을 거부하여 투표용지를 받지 않은 사람, 투표용지 발급 시 장애 등 사유로 재발급 받아 투표를 한 사람

성 명

생년월일

성 별

사 유

비 고

아. 관외 선거인용 투표함에 잘못 투입되어 관내 선거인용 투표함에 재투입한 투표지 처리 상황

※ 관외 선거인의 회송용봉투 미사용으로 인하여 관내 투표함에 투입하게 한 투표지를 포함함.

선거ㆍ선거구명

관내 선거인용 투표함에
(재)투입한 투표지 매수

관내 선거인용 투표함 투입과정
참관을 거부한 참관인

성  명

사 유

비고

자. 투표함 등 송부 시 동행상황

구분

사전투표관리관·사무원

사전투표참관인

직위

성명

관내선거인용 투표함 등

관외투표지 및 회송용 봉투

차. 투표함 봉쇄ㆍ봉인상황

봉쇄ㆍ봉인에 참관을 거부한 참관인
성 명	사 유
봉인지에 날인 또는 서명을 거부한 참관인
성 명	사 유

카. 투표진행 중의 특기사항

첨부 : 회송용봉투 인계ㆍ인수서  부

이 사전투표록은 사실대로 기록ㆍ작성하였음

작성자(직위)                    □

이 사전투표록의 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고 아래와 같이 서명 또는 날인함.

년      월     일

확인자   사전투표관리관               □

주: 1. 이 서식은 사전투표소의 투표기간 중 매일 작성한다.

2. 이 서식의 지면이 부족하거나 서식 외의 특기 사항은 <별지>로 작성할 수 있되, 각 쪽 사이에는 사전투표관리관이 간인 또는 서명하여야 한다.

[별지 제50호서식의(나)] <개정 2017. 1. 23.>

	선거인을 알 수 없는 선상투표지의 표지
「공직선거법」제158조의3제10항후단에 따라 「투표한 선거인을 알 수 없는 선상투표지」를 넣고 봉함하였음. 수신담당자 직 성명 (서명 또는 날인)

[별지 제50호서식의(다)] <개정 2015.8.13.>

년    월    일  실시    ○○선거

선 상 투 표 관 리 기 록 부

1. 선박의 명칭 :

2. 선상투표소 설치․운영상황

가. 선상투표소 설치장소			항해․조업구역
나. 선상투표소 투표일시	개 시 일 시	년 월 일 시
	마 감 일 시	년 월 일 시
다. 선상투표지 전송용 팩시밀리 번호

3. 선상투표용지 수신 및 교부상황

가. 수신매수 :  통

나. 교부매수 :  통

4. 선상투표소의 투표관리상황

입회인	직위		성명	입회일시		비고
투표상황	계 (①+②+③)	정상적으로 송신한 선상투표지 수 (①)			선상투표소에서 투표하기 전에 미리 기표하여 온 선상투표지 수 (②)		자신이 기표한 내용을 공개한 선상투표지 수 (③)
선상투표지 재전송 및 선상투표 진행 중의 특기사항

첨부：1. 보관 중인 선상투표지 봉투  (통) 및 선상투표용지 봉투  (통)

2. 선상투표용지 수신 및 선상투표지 전송 내역 팩시밀리 기록지

이 선상투표관리기록부는 사실대로 기록·작성하였음.

년       월        일

작성자       선장    ○  ○  ○   □

주:1. 이 서식에 기재된 사항 외에 투표상황에 관하여 필요하다고 인정되는 사항은 <별지>로 작성하여야 하며, 해당되지 않는 사항은 삭제하는 선을 그어 생략한다.

2. 입회인이 2명 이상인 때에는 선상투표용지에 서명한 입회인을 비고란에 “서명자”라고 기재한다.

3. 끝부분에는 선장의 이름을 적고, 서명 또는 날인한다.

4. 선상투표 관리상황 기록에 필요한 때에는 그에 맞게 고쳐서 사용할 수 있다.

5. 이 선상투표관리기록부는 선거일 전일까지 해당 선박의 선박원부를 관리하는 지방해양수산청의 소재지(대한민국국적취득조건부 나용선의 경우 해당 선박회사의 등록지, 외국국적 선박은 선박관리업 등록을 한 지방해양수산청의 소재지를 말한다)를 관할하는 시·도선거관리위원회에 팩시밀리로 전송하고, 국내에 도착하는 즉시 또는 외국에서 국제우편으로 선상투표관리기록부와 봉인하여 보관 중인 선상투표지 봉투 및 선상투표용지 봉투를 해당 시·도선거관리위원회에 제출하여야 한다.

[별지 제50호서식의(라)] <신설 2012.6.25>

선  상  투  표  지  관  리  록

○○시·도선거관리위원회

1. 선상투표지 수신상황

가. 수신기간	개 시 일		년 월 일
	종 료 일		년 월 일
나. 수신장소	도로명 주소 (장소： )
다. 수신 팩시밀리 번호
라. 선상투표지 수신상황	일자별	계 (①+②+③+④)	정상적으로 수신된 선상투표지 수 (①)	공개된 투표지 통지를 받은 선상투표지 수 (②)	투표한 선거인을 알 수 없는 선상투표지 수 (③)	잘못 수신되어 다시 수신한 선상투표지 수 (④)
	합계

2. 선상투표지 발송상황

가. 관할 우체국명
나. 발송상황	일자별	발송통수
	합계

3. 선상투표지 수신․발송에 참여한 위원․직원

일자별	직위	성명	비고	직위	성명	비고
선상투표지 수신․발송관련 특기사항

붙임 : 1. 선상투표지 수신내역 팩시밀리 기록지

2. 선상투표지 발송 우편물 접수증

3. 투표한 선거인을 알 수 없어 발송하지 아니하고 보관하는 선상투표지 봉투  통

이 선상투표지관리록은 사실대로 기록·작성하였음.

년     월     일

작  성  자  (직위)               ○ ○ ○ □

확  인  자  관리과장             ○ ○ ○ □

주 : 1. 이 서식에 기재된 사항 외에 선상투표지의 수신·발송 상황에 관하여 필요하다고 인정되는 사항은 <별지>로 작성하여야 하며, 해당되지 않는 사항에 대하여는 삭제하는 선을 그어 생략한다.

2. 선상투표 관리상황 기록에 필요한 때에는 그에 맞게 고쳐서 사용할 수 있다.

3. 끝부분에는 작성자와 확인자의 이름을 적고 서명 또는 날인한다.

[별지 제50호서식의(마)] <신설 2015.8.13.>
선 상 투 표 자 귀 국 투 표 신 고 서
성 명			생년월일					성 별		남 ㆍ 여
주 소 (주민등록지)	우편번호 (구ㆍ시ㆍ군) (읍ㆍ면) (대로ㆍ로ㆍ길)							세 대 주 성 명
승선하였던 선박의 명칭		하선일자				국내 도착일자			전화번호
본인은 선거일에 투표소에서 투표하기 위하여 「공직선거법」 제158조의3제13항에 따라 신고합니다. 붙임 승선경력 확인 서류 부 선상투표용지 매 년 월 일 신고자 □ 구ㆍ시ㆍ군선거관리위원회 위원장 귀하
주: 1. "주소"란에는 주민등록표상의 주소지를 적습니다. 2. "승선하였던 선박의 명칭"란에는 선상투표신고 시 승선할 예정이었거나 승선하였던 선박의 명칭을 적습니다. 3. "하선일자"란에는 "승선하였던 선박의 명칭"란에 적은 선박에서 하선한 날짜를 적습니다. 4. "국내 도착일자"란에는 "승선하였던 선박의 명칭"란에 적은 선박에서 하선 후 국내에 도착한 날짜를 적습니다. 5. "승선경력 확인 서류"는 「선원법」 제45조에 따른 선원수첩, 같은 법 제51조에 따른 승무경력증명서, 그 밖에 관공서 또는 공공기관이 발행한 신고자의 승선경력을 확인할 수 있는 서류의 원본 또는 사본을 말하며, 신고자가 "승선하였던 선박의 명칭"란에 적은 선박에 승선한 날짜와 하선한 날짜를 확인할 수 있어야 합니다. 6. 승선하였던 선박에서 선상투표용지를 미리 교부받은 사람은 귀국투표신고 시 이를 반납하여야 합니다. 7. 성명은 한글로 적고 신고서에는 반드시 본인의 도장 또는 손도장을 찍거나 서명하여야 합니다. 8. 선상투표기간 개시일 이후에 국내에 도착하였거나 허위로 선상투표자 귀국투표신고를 한 사람은 선거일에 투표소에서 투표할 수 없습니다.