[별지 제53호서식] (규칙 제84조제2항․제93조․제133조제4항․제134조 관련) <개정 2022. 4. 20.>

(표지)

년      월      일   실시   ○○선거

투          표          록

○○읍ㆍ면ㆍ동 제○투표소

(내지)

1. 투표용지 보관ㆍ관리상황

(1) 보 관 기 간	년 월 일 시 분 ～ 년 월 일 시 분
(2) 보 관 장 소	(구ㆍ시ㆍ군) (읍ㆍ면) (대로ㆍ로ㆍ길) (장소: )
(3) 수령ㆍ보관 시 참여한 위원ㆍ투표관리관	직 위	성 명	비 고	직 위	성 명	비 고

2. 투표상황

가. 투표소 설치장소	(구ㆍ시ㆍ군) (읍ㆍ면) (대로ㆍ로ㆍ길) (장 소: )
나. 투표소 운영시간	개 시 시 각		년 월 일 시 분
	종 료 시 각		년 월 일 시 분
다. 투표관리관 및 투표 사무원 근무상황	별지 제1호<투표관리관 및 투표사무원 근무상황>과 같음
라. 투 표 참 관 인 참 관 상 황	별지 제2호<투표참관인 참관상황>과 같음
마. 투 표 관 리 관 사 인 의 인 영 등 록	별지 제3호<투표관리관 사인 날인 인영대장>과 같음
바. 투표개시 시 투표함 및 기표소 안팎의 검사와 투표함의 봉쇄ㆍ봉인에 관여한 사람	검사와 봉쇄ㆍ봉인에 관여한 사람의 성명
	투표관리관	참 관 인		선 거 인
				선거인명부등재번호	성 명

사. 투표함 수 (투표함관리번호)	개 ( )
아. 투표 상황	선거인명부 등재자수 (사전투표자수, 거소ㆍ선상투표신고인수 및 국외부재자 신고인수 제외) (가)	투 표 자 수							비고
		선거인 명 부 등재자 (1)	거소투표용지 미발송ㆍ반송자 (2)		결정서 지참자 (3)	거소투표용지와 회송용 봉투 반납자 (4)	귀국 투표자 (5)	계 (나) (1+2+3+4+5)
자. 투표용지 수령ㆍ 교부상황	수령매수(다)	교부매수(라)			잔여매수 (마=다-라)			잔여 투표용지 일련번호
								No. ~ No.
차. 투표함등 송 부 시 동반상황	투표관리관ㆍ사무원			참 관 인
	직 위	성 명
카. 특기사항	별지 제4호<투표진행 중의 특기사항>과 같음

이 투표록은 사실대로 기록ㆍ작성하였음

년      월      일

작 성 자   (직    위)     ○    ○     ○   □

이 투표록의 기재내용이 사실과 다름없음을 확인하고 아래와 같이 서명 또는 날인함.

확 인 자   ○○읍ㆍ면ㆍ동 제○투표소

투표관리관  ○ ○ ○   □

주: 1. 투표관리상의 특기사항이 있는 경우에는 이 서식 <별지 제4호>에 준하여 해당사항을 작성ㆍ첨부한다.

2.  이 서식(별지 포함)에 기재된 사항 외에 투표상황에 관하여 필요하다고 인정되는 사항은 <별지>로 작성하며 이 서식 중 해당되지 않는 사항에 대하여는 삭제하는 선을 그어 생략한다.

3. 끝부분에는 작성자와 투표관리관의 이름을 적고 서명 또는 날인한다.

4. 투표록은 대철(별지 포함)한 후 투표관리관이 표지와 끝쪽의 대철부분에 날인하고 각 쪽 사이에 간인하여야 한다. 다만, 제책된 인쇄물의 형태로 된 때에는 대철을 생략한다.

5.  국회의원선거 및 동시선거에서는 아. 투표상황과 자. 투표용지수령ㆍ교부상황은 "선거명"칸을 "선거인명부등재자수" 또는 "수령매수"칸의 앞에 설치하여 선거별로 구분되게 작성하고, 개표소를 2개소 이상에 설치한 때의 투표록은 개표소 수만큼 작성한다.

<별지 제1호>
투표관리관 및 투표사무원 근무상황
소속	직위			성명			참석 및 근무시간( 부터 까지)			비고
주: "소속"칸은 공무원, 교사, 공공기관에 근무하는 사람은 소속기관명을 적고 그 밖의 사람은 "일반인"으로 적으며, "직위"칸은 "투표관리관" 또는 "투표사무원"으로 적는다.
<별지 제2호>
투표참관인 참관상황
소속정당명		후보자성명	참관인성명			참관시간( 부터 까지)		참관인 교체상황			비고
주: 1. 참관도중에 교체된 참관인의 경우에는 참관인 교체상황에 “ㅇㅇㅇ과 교체(00:00)”로 기재한다. 2. 교대참관을 하는 경우에는 "참관시간"칸에 구분선을 그어 그 참관시간을 적는다. 3. "봉인지에 날인 또는 서명하도록 지정된 참관인"은 "비고"칸에 "지정"이라고 적는다.
<별지 제3호>
투표관리관 사인 날인 인영대장 1. 투표관리관 사인의 인영
성명					인영				등록일시
2. 투표관리관의 유고로 인한 투표사무원의 사인의 인영
성명					인영				등록일시
가. 투표관리관 유고사유 : 나. 투표사무원 날인시간 : 일 시 분부터 시 분까지 다. 투표사무원이 날인한 투표용지 매수 : 매(No. ～ No. ) 주: 1. 등록된 인장에는 등록된 인장임을 표시하여야 한다. 2. 동시선거에서 투표관리관의 사인을 2개 이상 조각하여 사용하는 때에는 "인영"칸을 제1호와 제2호로 구분하여 등록한다.

<별지 제4호> 투표진행 중의 특기사항 1. 투표소설비ㆍ투표진행 등에 관한 시정요구 및 조치상황
일 시	시 정 요 구 자	시정요구사항	조 치 사 항	비 고
신 분	성 명
2. 선거인명부 등재결정서에 의하여 투표한 사람
성 명	주 소	결 정 서 요 지	비 고
3. 거소투표용지 미발송ㆍ반송자 및 거소투표용지와 회송용 봉투를 반납하고 투표한 사람
선거인명부 등재번호	성 명	비 고
4. 귀국투표자(선상투표자, 국외부재자신고인, 재외선거인)
선거인명부 등재번호	성 명	비 고
5. 선거인명부에 등재되었으나 선거권이 없음이 확인되어 투표가 거부된 사람, 투표용지의 수령을 거부하여 투표용지를 받지 않은 사람, 투표용지를 재교부받아 투표를 한 사람
선거인명부등재번호	성 명	사 유	비 고
6. 보조를 받아 투표를 한 사람
선 거 인	보조사유	보 조 자	비 고
선거인명부등재번호	성 명	성 명	선거인과의 관계
7. 공개된 투표지 처리상황
공개(투표용지 수령 후 기표 거부 등의 사유로 회수된 경우 포함)한 사람	공개된 투표지 표시를 하는 데 참관을 거부한 참관인	비 고
선거인명부등재번호	성 명	성 명	사 유
8. 투표함의 봉쇄ㆍ봉인상황
봉쇄ㆍ봉인에 참관을 거부한 참관인
성 명	사 유
봉인지에 날인 또는 서명을 거부한 참관인
성 명	사 유
9. 기표소 안에서 투표지를 촬영한 선거인 처리상황
투표지를 촬영한 선거인	촬영물 회수 여부	촬영사유
선거인명부등재번호	성 명
10. 그 밖의 특기사항(투표관리관 사인날인누락상황ㆍ질서문란상황ㆍ경찰공무원 원조상황 등 투표관리상의 특기사항)