[별지 제53호의2] (규칙 제84조의2제1항·제86조제8항·제133조제6항 관련) <신설 2026. 4. 22.>

선거인 본인여부 확인서

□ 선거인 인적사항

○ 성    명 :                        (서명 또는 인)

○ 생년월일 :

○ 성    별 :

○ 주    소 :

상기자는     년   월   일  실시하는   ○○선거의       읍·면·동 제  투표구 투표소 임시  기표소에서 투표할 본인임을 확인하며, 투표용지 수령 및 투표지 봉투 투입에 관한 권한을                  (관계 :         )에게 위임합니다.

년     월    일    시    분

지정된 사람                  (서명 또는 인)

(투표사무원)

투표참관인                   (서명 또는 인)

투표참관인                   (서명 또는 인)

○○구‧시‧군선거관리위원회 귀중

주 : 1. 투표사무원은 어르신·장애인 등이 제시한 신분증명서에 따라 선거인 인적사항(성명, 생년월일, 성별, 주소)을 작성하고, 어르신·장애인 등에게 제시하여 서명이나 날인 또는 무인하도록 합니다.

2. 주소는 선거인의 주민등록상 주소지를 기재합니다.

3. 선거인이 투표용지 수령 및 투표지 봉투를 투입할 사람을 지정한 경우 지정된 사람이, 지정된 사람이 없는 경우 투표사무원이 서명이나 날인 또는 무인하도록 합니다.

4. “관계”는 가족, 활동보조인, 투표사무원 등으로 기재합니다.

5. 이 서식에 필요한 사항은 추가·변경하여 작성할 수 있습니다.