[별지 제59호의5서식] <개정 2019. 5. 30.>
<앞쪽>						접수		접수번호
								접수일자
신청서를 작성하시기 전에 뒤쪽에 기재된 유의사항 및 작성요령을 반드시 읽어보시기 바랍니다.			재외선거인 변경등록 신청서 (재외선거인명부에 등재된 사람)
								접 수 자		(서명)
□ 신청자 인적사항
항 목	인 적 사 항1)					변경등록사항 표시(√표)					비 고
성 명2)
여권번호
말소된 주민등록번호3) (또는 생년월일·성별)
부 모 성 명4)
국내 최종주소5) (또는 등록기준지)
국 외 거 소6) (전자우편 주소, 전화번호)
□ 변경등록 신청 내용
변경항목7)	변경 전			변경 후			변경사유
본인은 재외선거인으로 등록이 되어 있는 사람으로서 등록된 정보의 내용에 변경이 있어 위와 같이 변경등록을 신청하며, 선거권 등을 확인하기 위한 가족관계등록정보, 주민등록정보, 수형정보, 여권정보 등 개인신상정보 활용에 동의합니다.
년 월 일 신 청 인8) : (서명 또는 날인) 중앙선거관리위원회 귀중

<뒤쪽>

※ 유 의 사 항

1. 이 신청서의 기재사항에 오류가 있을 경우 신청인에게 불이익(변경처리 불가, 선거정보 수신불가 등)이 발생할 수 있으므로 모든 사항은 정자로 정확하게 적어야 합니다.

2. 거짓으로 변경등록신청을 한 사람은 「공직선거법」 제247조에 따라 처벌(3년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금)받을 수 있습니다.

※ 작 성 요 령

1. "인적사항"칸에는 변경등록 신청자의 현재 인적사항 정보를 적어야 합니다.

2. "성명"칸에는 가족관계등록부(호적)상의 성명을 정확히 적어야 합니다.

3. "말소된 주민등록번호"칸에는 주민등록이 말소된 사람은 말소된 주민등록번호를, 처음부터 주민등록이 없었던 사람은 생년월일과 성별을 적어야 합니다.

4. "부모 성명"칸에는 처음부터 주민등록이 없었던 사람에 한해 국적·본인여부 및 등록기준지(본적지)의 정확한 확인을 위하여 가족관계등록부(호적)상의 "아버지 또는 어머니의 성명"을 반드시 적어야 합니다.

5. "국내 최종주소"칸에는 주민등록이 말소된 사람은 "대한민국 최종주소지"를 적고, 처음부터 주민등록이 없었던 사람은 가족관계등록부(호적)상의 "등록기준지(본적지)"를 적어야 합니다.

6. "국외거소"칸에는 거류국에서 우편물을 받아 볼 수 있는 장소를 로마자 또는 영문 대문자(현지어를 추가로 적을 수 있음)로 적어야 하며, 국외거소의 ( )안에는 전자우편 주소와 거류국에서 연락이 가능하도록 가정·사무실 등의 전화번호(국가번호-지역번호-전화번호)와 휴대전화번호를 적어야 합니다.

☞ 국외거소, 전자우편 주소 및 전화번호는 정당·후보자 정보자료 송부, 재외선거인명부 등재여부 통지, 이의신청 결과 안내, 투표기간·장소·지참물 등 선거관련 각종 정보·자료 등의 제공에 활용되므로 정확히 적어야 합니다.

7. "변경항목"칸에는 성명, 여권번호, 말소된 주민등록번호(생년월일·성별), 국내 최종주소지(등록기준지), 국외거소(전자우편 주소, 전화번호) 등 변경등록을 신청하는 내용을 적습니다.

8. 끝부분의 "신청인"에는 반드시 본인이 성명을 적고 서명을 하거나 도장을 찍어야 합니다.