[별지 제63호양식] <개정 2018. 4. 6.>

신  분  증  명  서

(앞  면)                       (뒷  면)

8.6 cm

NO.

신 분 증 명 서

3cm

4cm

직    위

성    명

○○선거관리위원회

자 격 증 명 사 항

「공직선거법」 (제10조의2)ㆍ(제10조의3)ㆍ(제272조의2)에 따라 선거범죄의 혐의가 있는 장소에 출입하여 위반행위에 대하여 증거자료를 수집 또는 조사활동을 하거나 관계인에 대하여 질문ㆍ조사를 하거나 관계서류 기타 조사에 필요한 자료를 요구할 수 있는 사람임을 확인합니다.

소    속               위원회

직    위

성    명

생년월일

년    월    일

○○선거관리위원회위원장 □

	5.4cm

주 : 뒷면「자격증명사항」을 작성할 때 (공정선거지원단)ㆍ(사이버공정선거지원단)의 경우는 "제272조의2"를, 위원의 경우는 "제10조의2", "제10조의3"을 작성하지 아니한다.