[별지 제4호 서식] <개정 2025. 11. 28.>

명예퇴직수당 지급신청서

※ [  ]에는 해당하는 곳에 "√"표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

「선거관리위원회 공무원 규칙」제107조ㆍ제108조에 따름

신청인

기재란

① 소속

③ 공무원 구분

[ ] 과학기술직

[ ] 행정직

[ ] 관리운영직

[ ] 학예직

[ ] 별정직

④직급ㆍ계급

(호봉)

② 전(前) 소속

(특수경력직공무원과 임기제공무원이 아닌 경력직공무원이 임기제공무원으로 신분 단절 없이 임용된 경우만 작성)

⑤ 성명

한글

⑥ 생년월일

한자

⑦ 주소

(우편번호)

⑧ 전화번호(자택)

⑨ 근속기간

년    월

⑩ 정년퇴직일

⑪ 비위ㆍ형벌 사실

[ ] 있음

[ ]없음(면직일: . . , 불송치 등 처분일: . . )

[ ] 비위조사 중 [ ] 수사진행 중  [ ] 형사재판 계류 중

[ ]「국가공무원법」 제83조제3항에 따라 수사 결과가 통보되어 징계의결 요구 필요

[ ] 징계처분 요구 중 [ ] 징계의결 요구 중 [ ] 징계처분으로 승진임용 제한 기간 중

[ ] 형(刑) 확정(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ]「형법」제129조부터 제132조까지에 규정된 범죄 관련 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

[ ]「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형 확정
(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ]「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

소속

기관

기재란

⑫ 정년 구분

[ ]연령정년    [ ]계급정년

⑬ 정년                 세(년)

⑭ 경력직 퇴직 후 특수경력직 퇴직 시 또는 임기제 임용 후 퇴직 시까지의 경과기간

[ ] 임기제

년    월

[ ] 별정직

확인

인사담당        (서명 또는 인)

⑮ 정년잔여기간

(수당지급대상 기간)

년     개월

(    년  개월)

⑯ 수당청구액 및 산출내용

⑰ 비위ㆍ형벌

사항 확인

[ ] 있음

[ ] 없음

[ ] 비위조사 중  [ ] 수사진행 중 [ ] 형사재판 계류 중

[ ]「국가공무원법」 제83조제3항에 따라 수사 결과가 통보되어 징계의결 요구 필요

[ ] 징계처분 요구 중 [ ] 징계의결 요구 중 [ ] 징계처분으로 승진임용 제한 기간 중

[ ] 형(刑) 확정(확정일 :     .  .   , 형량 :       )

[ ]「형법」 제129조부터 제132조까지에 규정된 범죄 관련 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

[ ]「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형 확정
(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ]「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

확인

인사담당       (서명 또는 인)

연금담당       (서명 또는 인)

감사담당        (서명 또는 인)

「선거관리위원회 공무원 규칙」 제106조에 따라 명예퇴직수당의 지급을 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인                             (서명 또는 인)

첨부서류

1. 인사기록카드 사본 1부. 다만, 인사담당자가 전자적 시스템을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않아도 됩니다.

2. 명예퇴직원 1부(「선거관리위원회 공무원 규칙」 별지 제4호의2서식) 1부. 다만, 「선거관리위원회 공무원 규칙」 제106조제3항에 따라 신청하는 경우에는 제출하지 않아도 됩니다.

3. 경력증명서 1부(「선거관리위원회 공무원 규칙」 제106조제2항제1호에 해당하는 경우에만 제출합니다)

4. 수사기관의 수사결과 통보서 등 증빙자료(「선거관리위원회 공무원 규칙」 제106조제3항에 따라 신청하는 경우에만 제출합니다)

위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다.

년      월      일

○○선거관리위원회위원장	직인

○○선거관리위원회위원장  귀하

비고 1. 신청인 기재란은 신청인 본인이 자필로 적고, 소속기관 기재란은 해당 인사ㆍ연금ㆍ감사담당자가 적습니다.

2.「국가공무원법」제74조의2제3항 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 법령에서 정한 절차에 따라 받은 명예퇴직수당을 반납하여야 합니다. 다만, 같은 항 제1호의2 및 제1호의3은 2010년 3월 22일 이후 발생한 범죄행위로 인한 경우에만 적용합니다.

(뒤쪽)

작성방법

1. ②란은 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우에는 경력직공무원 퇴직 당시의 소속기관을, 임기제공무원이 아닌 경력직공무원이 신분의 단절 없이 임기제공무원으로 임용된 경우에는 임기제공무원 임용 전의 소속기관을 적고, 「국가공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」 제6조제3항에 따라 신청하는 경우에는 의원면직 당시 소속기관을 적습니다.

2. ③란은 해당란([ ])에 “√“표시를 합니다.

＊ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우에는 경력직공무원 퇴직 당시의, 임기제공무원이 아닌 경력직공무원이 신분의 단절 없이 임기제공무원으로 임용된 경우에는 임기제공무원이 아닌 경력직공무원일 당시의 공무원 종류를 적습니다.

3. ④란을 적을 때에는, 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우 또는 임기제공무원이 아닌 경력직공무원에서 신분 단절 없이 임기제공무원으로 임용된 경우에는 경력직공무원 퇴직 당시 또는 임기제공무원 임용 직전의 직급(계급)ㆍ직무군(전문경력관의 경우)ㆍ호봉을 적습니다.

4. ⑨란은 「공무원연금법」 제25조제1항의 재직기간을 적되, 퇴직 예정일을 기준으로 합니다.

5. ⑪란은 신청인이 해당란에 “√“표시를 하고, 형이 확정된 경우에는 형 확정일과 형량을 적고, 형의 선고유예를 받은 경우에는 선고일과 선고형을 적습니다. 면직일과 불송치 등 처분일은 「선거관리위원회 공무원 규칙」 제106조제3항에 따라 신청하는 경우에만 적습니다.

6. ⑫ ~ ⑰란은 해당 기관의 인사담당자가 적고, 인사ㆍ감사를 담당하는 부서의 장의 확인을 받습니다(⑭란은 특수경력직 또는 임기제 근무기관의 인사담당 부서장의 확인을 받습니다).

7. ⑫란은 해당란에 “√“표시를 합니다.

8. ⑬란은 연령정년 및 계급정년에 따라 해당 정년을 “세“ 또는 “년“으로 적습니다.

9. ⑮란은 명예퇴직 예정일의 다음 달 1일부터 정년일까지의 기간을 월 단위로 계산하여 적습니다.

10. ⑰란은 명예퇴직수당 지급신청서의 기재사항을 직접 파악ㆍ확인할 수 있는 소속기관의 해당 공무원이 작성합니다(“√“ 표시).