[별지 제4의4호 서식] <신설 2008.12.23>

조 기(자 진) 퇴 직 원(제109조의3제1항 관련)

1. 소     속 :

2. 직     급 :

(상당계급)

3. 성     명 :

위 본인은 자유의사에 따라 조기(자진)퇴직코자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

20     .       .       .

위 원 인            (인)

중앙선거관리위원회위원장  귀하