[별지 제11호의3서식] <신설 2025. 2. 21.>
우선심사 신청서
1. 혐의자 인적사항	성명(한글) (한자)			생년월일
	소속		직위(직급)	재직기간
	주소
2. 우선 심사 청구 사유
[ ] 징계 등 혐의자 : 본인은 공무원 징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구서의 모든 징계 사유를 인정하므로, 귀 징계위원회에 출석하여 진술하는 대신 서면진술로 갈음하고자 하며,「선거관리위원회 공무원 규칙」 제153조의3에 따라 위와 같이 우선심사를 신청합니다. [ ] 징계의결 등 요구권자 :「선거관리위원회 공무원 규칙」 제153조의3에 따라 위와 같이 우선심사를 신청합니다. 위 [ ] 란에는 √표시를 하십시오
년 월 일 (징계 등 혐의자) 또는 (징계의결 등 요구권자) 성명 (서명 또는 인)
징계위원회		귀중