[별지 제12호의2서식] <개정 2025. 2. 21.>

징계부가금 감면 의결 요구서

1. 인적사항

성명

생년월일

소속

직위(직급)

주소

2. 징계의결 및 징계부가금 부과 의결

일자, 징계사유, 징계 종류, 징계부가금 대상금액 및 부과 배수 등을 기재

3. 징계부가금 감면 의결 요구 사유

형사처벌 및 변상책임 이행상황 등을 구체적으로 기재

4. 본인 감면 의결 신청 여부

[  ] 해당함        [  ] 해당 없음

「선거관리위원회 공무원 규칙」 제160조의2제3항에 따라 위와 같이 징계부가금 감면 의결을 요구합니다.

년       월      일

징계부가금 의결 요구권자	직인

징계위원회 귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]