[별지 제7호서식] <개정 2022. 3. 30.>
(앞쪽)
물납신청서														처리기간
														15일
신청인		① 성명 (법인의 명칭)								② 생년월일
		③ 주소				(전화: )
신청 내용
④ 행위허가 내용
⑤ 물납토지
지번			지목		면적(㎡)			금액(원)	지번			지목	면적(㎡)		금액(원)
									합계
⑥ 부담금액									⑦ 차액
「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」 제25조제4항 단서 및 같은 법 시행령 제38조제1항에 따라 위와 같이 물납의 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
수수료	없음
구비서류	신청인(대표자) 제출 서류										특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항
	물납하려는 토지의 가액을 산정한 근거를 적은 서류										물납하려는 토지의 등기사항증명서
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (개발제한구역업무 담당부서)
	신청서 작성				▶	접수
				▼
						검토
				▼
	결과 통지	◀				결재
				▼
						대장에 기재