[별지 제8호의5서식] <개정 2013.10.30>

제     호

개발제한구역 보전부담금 분할 납부 허가서

신청인

① 성  명

② 생년월일

(법인등록번호)

③ 상  호

④ 전화번호

⑤ 사무소 소재지 또는 주소

허가 내용

⑥ 대상 사업명

⑦ 부과 금액

⑧ 당초 납부 기일

⑨ 분할 납부 허가 내용

납부 연월일

보전부담금

이자 금액

납부할 금액

합계

「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제36조의2제2항에 따라 위와 같이 보전부담금의 분할 납부를 허가합니다.

년     월     일

국토교통부장관 특별자치시장 특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]