[별지 제10호서식] <개정 2013.10.30>

제     호

개발제한구역 보전 부담금 환급통지서

환급

대상자

① 성명

(법인의 명칭)

② 생년월일

(법인 등록번호)

③ 주소

(전화:                )

환급 내용

④ 환급 결정일

년         월         일

⑤ 환급 사유

□ 과오납   □ 허가의 취소   □ 허가면적의 감소

⑥ 환급금액

⑦ 환급원금                                             원

⑧ 환급가산금                                           원

⑨ 지급유보금액(사업시행자에게 원상회복의 책임이 있어 원상회복시까지 지급을 유보하는 금액)                     원

⑩지급금액                                              원

⑪ 환급금의 수령시기

⑫ 환급금의 수령 장소

「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행령」 제39조제1항에 따라 귀하가 낸 개발제한구역 보전 부담금의 환급 내용을 위와 같이 알려드리니 위 환급금의 수령시기 이후에 환급금을 받아 가시기 바랍니다.

년      월      일

국토교통부장관 특별자치시장 특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]