[별지 제11호서식] <개정 2013.10.30>							(앞쪽)
개발제한구역 보전 부담금 부과ㆍ징수대장(원부)										기록자		담당
1. 행위허가에 관한 사항
행위허가 내용
위치
면적(㎡)
시행기간
허가 행정청						행위허가 근거 법률
허가일			년 월 일			통보일			년 월 일
2. 행위허가를 받은 자에 관한 사항
성 명 (법인의 명칭)						생년월일 (법인 등록번호)
주 소			(전화: )
3. 행위 또는 그 허가를 받은 자에 관한 변경사항
구분		변경 내용		변경 연월일	구분			변경 내용			변경 연월일
4. 부담금의 부과 및 결정에 관한 사항
부과 결정 내용	개발제한구역 밖의 개별공시지가 평균치
	허가 대상 토지의 개별공시지가
	토지면적 및 건축물바닥면적(㎡)
	부담금 비율
	결정금액
	사유
	결정일자
	고지일자
5. 경정 등 그 밖의 사유 기재
구분		발생일자		사유	구분			발생일자			사유
257㎜×364㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒤쪽)

6. 부담금의 환급에 관한 사항

환급

결정일

환급

사유

환급하여야 하는 금액

지급액

지급

유보액

나머지 금액

지급일자

원금

가산금

계

7. 물납에 관한 사항

신청일

.        .        .

허가일

.        .        .

사유

납부금액

(원)

물납토지

지번

지목

면적(㎡)

신청금액(원)

허가금액(원)

계

차액(원)

8. 납부독촉에 관한 사항

1차 독촉일

.        .        .

사유

2차 독촉일

.        .        .

사유

9. 과태료에 관한 사항

고지일

과태료 금액

사유

10. 기재자에 관한 사항

작성일

직급

성명

서명

기재 사유

.   .   .

.   .   .

.   .   .

국토교통부장관ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인