■ 어린이제품 안전 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]
어린이제품 안전기준 미준수 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
사업자	업체명 (대표자)			사업자등록번호
	보고자			전화번호
	주소			전자우편
제품정보	제품명			모델명
	제조기간 (수입기간)			제조수량 (수입수량)
	판매기간			판매수량
	[ ] 안전인증대상 (인증번호: ) [ ] 안전확인대상품 (신고번호: ) [ ] 공급자적합성확인대상
안전기준 미준수 사유
안전기준 미준수 내용(해당 안전기준명, 부적합 내용 등)
향후 수거 등 조치 계획
「어린이제품 안전 특별법」 제12조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 어린이제품 안전기준을 준수하지 않았음을 보고합니다.
년 월 일
보고자			(서명 또는 인)
		210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]