■ 어린이제품 안전 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]
어린이제품 사고 발생 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
사고명				신고자
사고제품 정보		제품명				모델명
		제조기간 (수입기간)				제조수량 (수입수량)
		판매기간				판매수량
		[ ] 안전인증대상(인증번호: ) [ ] 안전확인대상품(신고번호: ) [ ] 공급자적합성확인대상
사업자		업체명 (대표자)				사업자등록번호
		보고자				전화번호
		주소				전자우편
사고 내용
내부사고원인 분석내용
향후 조치 계획
「어린이제품 안전 특별법」 제12조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 어린이제품의 사고가 발생하여 보고합니다.
년 월 일
보고자					(서명 또는 인)
			210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]