■ 전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 11. 22.>
안전인증 신청서
접수번호	접수일	처리기간	45일
제조업자	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
수입업자 (수입업자가 인증을 받을 경우)	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
대리인 (외국 제조업자의 대리인)	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
안전인증 대상제품	제품명	수량 또는 크기
기본모델명	제품정격(전기용품에 한정한다)
파생모델명(필요시 별지 사용)	안전기준상의 모델 구분(생활용품에 한정한다)
신청모델 KS인증 보유 여부	미보유( )	* 미보유 시 안전인증 필요
보유( )	KS인증번호	* (전기용품) 안전인증 면제 (생활용품) 제품시험 또는 공장심사 면제
「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항, 제9조제3항 또는 같은 법 제6조제7호 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 안전인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
안전인증기관장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 사본 또는 이에 준하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에는 공장별로 첨부한다) 2. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 한정한다) 3. 제품설명서 4. 전기회로 도면 및 부품명세표(안전인증대상전기용품에 한정한다) 5. 기계설계 또는 전기회로 제작도면 등 기술관련 서류(안전인증대상생활용품 중 기계금속에 한정한다) 6. 동일한 제품임을 증명하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에 한정한다) 7. 「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제9조제1항제1호에 따른 안전인증 표시 견본 8. 시험결과서(다른 수입업자가 안전인증을 받은 모델과 동일한 모델을 수입하는 경우에 한정한다)	수수료 「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행령」 제17조 및 별표 2에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	공장심사	□	제품시험 및 결재	□	안전인증서 작성	□	안전인증서 발급
신청인		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]