■ 전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙 [별지 제15호서식]

접수번호 :

안전확인신고 증명서

Confirmation Letter of Declaration

신고번호:

(Application No.)

신고회사명:

(Applicant)

주    소 :

(Address)

제 품 명:

(Product)

기본모델명:

(Basic Model)

파생모델명:

(Series Model)

정격/안전기준상의 모델구분:

(Rating)

안전기준:

(Standard)

본 확인신고는 제조국명:

제조업자명:

제조공장의 주소:

다수 공장의 명:             의 제품에만 해당함

「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙」 제28조제1항, 같은 조 제3항, 제29조제2항 또는 제34조제2항에 따라 안전확인신고 증명서를 발급합니다.

We issue this Confirmation Letter of Declaration of the Safety Confirmation for the above  appliances in accordance with Article 28(1), 28(3), 29(2) or 34(2) of the Electrical Appliances and Consumer Products Safety Control Act.

년       월       일

year    month    day

안전인증기관장 (이 곳에 안전인증기관의 영문명칭을 Full Name으로 기재합니다)	직인

※ 이 신고증명서는 「전기용품 및 생활용품 안전관리법」에 따른 제품의 안전성 확인에 한정된 것이며, 그 밖의 다른 법률이 적용되는 제품의 경우에는 해당 법률에 따라 추가로 인증⦁허가 등을 받아야 합니다.

첨부서류	1. 전기용품의 안전관리부품 및 재질목록(List of Critical Components)(전기용품에 한정한다) 2. 기본모델⦁파생모델의 내용(Description of the basic and series model) 3. 안전확인신고 내용의 변경 현황(Revisions Status)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]