■ 전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙 [별지 제16호서식]
안전확인신고 변경신고서
접수번호	접수일	안전확인신고번호	처리기간	7일
신고인 또는 대리인	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
신고내용	제품명	제품정격(전기용품에 한정한다)
기본모델명	안전기준상의 모델 구분(생활용품에 한정한다)
파생모델명
변경내용	파생모델등록[ ], 부품변경[ ], 회사명변경[ ], 주소변경[ ], 그 밖의 변경[ ]
세부내용	(필요시 별지 사용)
「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제15조제2항 본문 및 같은 법 시행규칙 제29조제1항에 따라 위와 같이 안전확인 신고사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일장
신고인	(서명 또는 인)
안전인증기관장 귀하
첨부서류	변경 사실을 증명하는 서류 1부	수수료 「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행령」 제17조 및 별표 2에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인 및 결재	□	안전확인신고 증명서 작성	□	안전확인신고 증명서 발급
신고인		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]