■ 전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2020. 8. 14.>

공급자적합성확인신고 변경신고서

(공급자적합성확인신고 변경신고 확인증명서 겸용)

접수번호

접수일시

처리기간

7일

신청인

회사명

사업자등록번호

대표자

전자우편

주소

전화번호/팩스번호

변경내용

파생모델등록[ ], 부품변경[ ], 회사명변경[ ], 주소변경[ ], 그 밖의변경[ ]

세부내용

(필요시 별지 사용)

「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제23조제2항 후단 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항에 따라 위와 같이 공급자적합성확인 신고사항의 변경을 신청합니다.

년       월       일장

신청인

(서명 또는 인)

한국제품안전관리원장  귀하

첨부서류

변경 사실을 증명하는 서류 1부

수수료

「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행령」제17조 및 별표 2에 따른 수수료

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

확인 및 결재

□

확인증명서 작성

□

확인증명서 발급

신청인

처리기관

(관리원)

처리기관

(관리원)

처리기관

(관리원)

발급번호

「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙」 제43조제2항에 따라 위와 같이 공급자적합성확인신고 변경신고 확인증명서를 발급합니다.

년       월       일

한국제품안전관리원장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]