[별지 제13호서식] <개정 2016. 6. 30.>						(앞쪽)
분쟁조정 신청서							처리기간
							7일
신청인	① 성명(법인명 및 대표자 성명)			② 생년월일
	③ 주소		(전화번호: )
운수사업자	④ 성명(법인명 및 대표자 성명)			⑤ 생년월일 (법인등록번호)
	⑥ 주소		(전화번호: )
대리인	⑦ 성명(법인명 및 대표자 성명)			⑧ 생년월일 (법인등록번호)
	⑨ 주소		(전화번호: )
⑩ 중재신청의 취지 및 사유
화물의 명세		⑪ 종류
		⑫ 무게
		⑬ 부피
⑭ 화물운송 의뢰일
⑮ 손해배상 신청금액
「화물자동차 운수사업법」 제7조ㆍ제28조 및 제33조와 같은 법 시행규칙 제17조ㆍ제41조 및 제41조의11에 따라 분쟁조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국토교통부장관 귀하
							수수료
							없음
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.																							(뒤쪽)
신청인																						처리기관(담당 부서)
																						국토교통부 (화물자동차 운수사업 담당 부서)
						신청서 작성														신		청						▶	접수
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																													검토
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																													사실 확인ㆍ조사
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						통보										◀													분쟁조정