■ 여권법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <개정 2018. 9. 28.>

여권 실효확인 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

신청인

성명

생년월일

주소

여권정보

여권번호

여권 발급일자

여행

(이주)국가

여행목적

(종류)

용도

「여권법 시행규칙」 제13조제2항에 따라 여권의 효력상실 확인을 신청하오니, 위 여권의 효력이 상실되었음을 확인하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

외교부장관

귀하

「여권법 시행규칙」 제13조제2항에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년      월      일

외 교 부 장 관	직인

첨부서류

없음

(영수확인)

유의사항

이 확인서는 용도 외에는 사용할 수 없습니다.

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]