■ 여권법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2023. 2. 28.>

전자여권용

여권 기재사항변경 신청서

※ 검은색 펜으로 색깔있는 부분에만 적습니다.

신 청 종 류

□ 구 여권번호 기재    □ 출생지 기재        ※ 해당란에 [√] 표시를 합니다.

신청자

정보

한글성명

여권번호

발급일자

								년						월						일

주    소

전화번호

신청

내용

구 여권번호

출 생 지

(시/군 단위)

위의 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며,「여권법」 제15조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 여권 기재사항 변경을 신청합니다.

년      월      일

신청인(여권 명의인)                                 (서명 또는 인)

외 교 부 장 관  귀 하

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 주민등록 등ㆍ초본 또는 가족관계등록부를 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(가족관계등록부를 확인해야 하는 경우에는 기본증명서를 말합니다)를 제출해야 합니다.

년      월      일

신청인(여권 명의인)                             (서명 또는 인)

제 출 서 류

기재사항변경 신청인 본인의 유효한 여권을 제출해주시기 바랍니다.

접수

담당자

기재란

접수번호

(영수확인)

특이사항

심 사 란

접 수 자

심 사 자

발 급 자

처 리 절 차

접 수	□	심 사	□	처 리	□	여권 교부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]