■ 자동차관리법 시행규칙[별지 제14호서식] <신설 2016.2.4.>

No.

영   치   증

성          명:

주          소:

자동차의  종류:

자동차등록번호:

1. 위 자동차는 「자동차관리법」 제24조의2제1항을 위반하여 같은 법 제24조의2제3항제3호 및 같은 법 시행규칙 제23조의2제1항에 따라 자동차등록번호판을 담당 공무원이 영치하였습니다.

2. 자동차 소유자가 「자동차관리법」 제24조의2제2항에 따른 운행정지명령 대상에 해당하지 않음을 증명하는 서류와 이 영치증을 ○○시군구 ○○과에 제시하면 즉시 영치를 해제합니다.

ㆍ  영치 일시:      년     월     일    시    분

ㆍ  단속 공무원

소 속:   ○○시군구  ○○과    성 명:                       (서명 또는 인)

(전화번호:                       )

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수 또는 구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]