■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제17호의4서식] <개정 2024. 12. 17.>
자율주행자동차 교통사고 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		발급일자		처리기간	즉시
기관정보	임시운행기관	임시운행등록번호
사고개요	사고일시
사고장소
기상상황
도로상황
자율주행 자동차	주행모드	[ ] 자율주행모드	[ ] 일반주행모드
주행상태	[ ] 주행 중( km/h)	[ ] 정지 상태
운행정보	(승차인원/적재량)
파손정도	(파손 정도 상/중/하)
인적피해	(가해자/피해자 성별 및 나이)
차량	차량종류	[ ] 자율주행자동차	[ ] 일반자동차
주행모드	[ ] 자율주행모드	[ ] 일반주행모드
주행상태	[ ] 주행 중( km/h)	[ ] 정지 상태
운행정보	(승차인원/적재량)
파손정도	(파손 정도 상/중/하)
인적피해	(가해자/피해자 성별 및 나이)
사고 상세 묘사
「자동차관리법」 제27조제5항 및 같은 법 시행규칙 제26조의4제2항제3호에 따라 위와 같이 자율주행자동차 교통사고 신고서를 제출합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
붙임서류	「자동차관리법 시행규칙」 제26조의2제1항제4호에 따라 저장된 운행정보 「자동차관리법」 제29조의3제1항에 따라 사고기록장치가 장착된 자동차의 경우 해당 장치의 저장정보	수수료
없음
유의사항
1. 차량란에는 사고와 연관된 차량을 적고, 연관된 차량이 2대 이상인 경우 차량별로 이 서석에 따라 적습니다. 2. 사고 상세 묘사"에는 사고의 상황을 영상기록장치와 비교하여 사고를 식별 할 수 있도록 사고 세부 내용을 적습니다. 3. 운행정보 및 주행영상 데이터는 사고 전 30초 이상 기록된 데이터를 제출합니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)